未成年者の方へ

未成年の方の診療には､親権者同意書が必要です｡
下記のような同意書を作成の上､ご来院下さい｡

同意書
私の子である＿＿＿＿が城本ｸﾘﾆｯｸ＿＿院において診療契約を結ぶことに同意します｡

＿年＿月＿日

親権者住所＿＿＿＿
親権者氏名＿＿＿＿印

24時間お気軽にご相談下さい

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